纵隔气肿+肺纤维化：一例64岁患者的确诊之路，揭开PPFE的神秘面纱
64 岁男性因劳力性呼吸困难4年、突发胸痛就诊，CT 显示纵隔气肿与肺纤维化，辗转后确诊为罕见的特发性胸膜肺实质弹性纤维增生症（PPFE）。这种病进展迅猛，5 年生存率仅29%，却常被误诊。它究竟有何特点？如何早期识别？本案例来自《CHEST》2020年的病例报道《A 64-Year-Old Man With Rapidly Progressive Respiratory Failure and Pneumomediastinum》，本文在原文基础上进行改编。
一、病例回顾：一场从 “干咳” 到 “呼吸衰竭” 的凶险病程1. 病史与症状：4 年病程暗藏危机64 岁男性，职业为设计工程师，有吸烟史、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA，长期使用 CPAP 治疗）及胃食管反流病病史。4 年来，他反复出现 “劳力性呼吸困难”—— 即活动后气短，起初未引起重视，仅定期接受胸部CT检查。
9 个月前，症状明显加重：不仅呼吸困难加剧，还出现干咳、食欲减退及体重下降，咳嗽剧烈时伴随胸部压迫感。当地医院给予全身性糖皮质激素和抗生素治疗，症状却毫无改善。
4个月前，患者突发 “剧烈胸痛” 和 “呼吸困难加重”，紧急就诊后胸部CT提示 “广泛纵隔气肿”（纵隔内积气），同时伴有符合肺纤维化的改变。食管造影显示远端食管增厚，但无穿孔迹象。医生给予吸氧治疗，并停用了 CPAP（避免气压损伤加重纵隔气肿）。
复查胸部CT 显示纵隔气肿略有改善，但 “广泛性纤维化肺病” 仍在进展；肺功能检查（PFTs）提示 “限制性通气模式”（肺扩张受限）、弥散功能（DLCO）下降，残气量 / 肺总量比值（RV/TLC）正常。再次给予全身性糖皮质激素治疗，症状仍无缓解，DLCO 进一步下降，最终被转诊至肺移植评估中心。
2. 检查结果：多项指标指向罕见病体格检查体温正常，血压 128/78 mmHg，心率 106 次 / 分，鼻导管吸氧 2L/min 时血氧饱和度 93%；BMI 仅 19 kg/m²（消瘦外貌），胸部活动度降低，双肺可闻及弥漫性湿啰音，无杵状指，骶尾部有 Ⅰ 期压疮。实验室检查血常规（血红蛋白、白细胞、血小板）正常；动脉血气分析（室内空气）显示 pH 7.49（碱中毒）、PaCO₂ 32.6 mmHg（降低，提示过度通气）、PaO₂ 43.5 mmHg（严重低氧）；血肌酐 0.9 mg/dL（肾功能正常）；风湿相关血清学检查（如抗核抗体）均为阴性。肺功能总肺容量（TLC）仅为预计值的 48%，用力肺活量（FVC）为预计值的 50%（限制性通气障碍），DLCO 为预计值的 34%（弥散功能严重受损）。影像学胸部 CT 可见纵隔气肿、气胸，背景为 “胸膜 - 肺实质增厚”，双上肺为主的胸膜增厚、蜂窝样变及牵拉性支气管扩张（图 1A-C）。图片
图1 - A至C，患者随时间变化的胸部CT扫描图像。A图为就诊前9个月的胸部CT扫描，显示显著的上叶胸膜下增厚及支气管扩张。B图呈现纵隔气肿和气胸发生时的胸部CT扫描。C图记录肺移植评估期间的胸部CT扫描，可见纤维化及蜂窝样病变进展，并已累及下叶。
3. 诊断与结局：罕见病的最终宣判结合患者症状、影像学及肺功能特点，医生高度怀疑 “特发性胸膜肺实质弹性纤维增生症（PPFE）”。然而，患者病情迅速恶化，因呼吸衰竭进入 ICU 接受机械通气。由于存在严重营养不良和体能衰退，他被评估为 “不适合肺移植”。最终，家属选择临终关怀，患者在停用机械通气后不久去世。
尸检结果证实了诊断：双肺上叶为主的胸膜及胸膜下弹性纤维增生，与正常肺组织分界清晰（图 2），并合并急性肺损伤（图 3）—— 这正是 PPFE 的典型病理表现。
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图2 A-B，肺部尸检结果。染色显示以肺上叶为主的胸膜及胸膜下肺实质弹性纤维化，与正常肺组织间存在突然过渡，符合胸膜肺实质弹性纤维增生症特征。A图：苏木精-伊红染色（原始放大倍数×15）；B图：Verhoeff-van Gieson弹力纤维染色（原始放大倍数×15）。
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图3 - 肺组织尸检高倍镜检。苏木精-伊红染色局部显示急性肺损伤，伴有透明膜形成及II型肺泡上皮细胞增生（原始放大倍数×400）。
二、疾病解析：什么是特发性胸膜肺实质纤维弹性增生症（PPFE）？1. 定义与罕见性：被忽略的 “上肺杀手”PPFE 是一种罕见的特发性间质性肺炎（IIP），以 “双上肺胸膜及胸膜下肺实质的纤维化” 为核心特征，最终导致进行性呼吸衰竭。截至目前，其确切发病率和患病率尚不清楚，但临床中极为少见，极易被误诊。
与常见的特发性肺纤维化（IPF，以下肺基底段受累为主）不同，PPFE 的病变 “偏爱” 双肺上叶，且胸膜受累更为突出，这也是其独特之处。
2. 病因与诱因：哪些人需要警惕？PPFE 的病因尚未完全明确，但研究发现它可能与以下因素相关：
医源性因素骨髓移植、肺移植术后、化疗史；环境与职业暴露长期接触粉尘、化学物质；遗传因素已有家族性病例报道，提示可能存在遗传易感性；其他吸烟史可能增加风险，但并非直接病因（本例患者有吸烟史，符合这一特点）。值得注意的是，约半数 PPFE 患者为 “特发性”，即找不到明确诱因，这也增加了诊断难度。
3. 临床表现：从 “隐匿” 到 “爆发” 的病程PPFE 的起病隐匿，早期症状易被忽视，典型表现包括：
核心症状慢性进行性呼吸困难（活动后加重）、干咳，部分患者出现剧烈咳嗽伴胸痛（如本例患者）；全身症状严重体重下降（类似恶性肿瘤的恶病质）、乏力、食欲减退；危急信号自发性气胸或纵隔气肿（因纤维化肺组织破裂所致），可表现为突发胸痛、呼吸困难加剧（本例患者即因纵隔气肿就诊）。体格检查中，双肺可闻及弥漫性湿啰音，但无杵状指（与 IPF 不同），晚期可出现发绀。
4. 诊断：多学科协作的 “拼图游戏”PPFE 的诊断需结合临床、影像学、肺功能及病理检查，缺一不可：
肺功能检查典型表现为 “限制性通气功能障碍”（TLC、FVC 下降）、弥散功能（DLCO）降低，且残气量 / 肺总量比值（RV/TLC）升高（提示肺弹性减退）；影像学（CT）特征性表现为 “双上肺胸膜增厚”“蜂窝样改变”“牵拉性支气管扩张”，病变以上叶为主，下叶可受累但程度较轻（本例患者 CT 符合这一特点）；病理诊断确诊需依靠外科肺活检（或尸检），弹性染色（如 Verhoeff-van Gieson 染色）可见胸膜及胸膜下肺组织中 “弹性纤维增生”，与正常肺组织界限清晰（图 2）。由于 PPFE 罕见，临床中需与以下疾病鉴别：
进展期结节病：可累及上肺，但常伴纵隔淋巴结肿大，病理无弹性纤维增生；慢性过敏性肺炎：上肺受累常见，但多有环境暴露史（如粉尘、鸟类）， BALF 可见淋巴细胞增多。5. 治疗与预后：残酷的现实与唯一的希望PPFE 的治疗是临床难题：
药物治疗目前尚无特效药，糖皮质激素、免疫抑制剂等对 PPFE 无效（本例患者两次使用激素均无改善）；支持治疗吸氧改善低氧血症，避免剧烈咳嗽（防止气胸），停用 CPAP（避免气压损伤）；根治手段仅肺移植可能延长生存期，但需尽早评估（本例患者因营养不良失去移植机会）。预后方面，PPFE进展迅速，5年生存率仅29%，死因多为进行性呼吸衰竭或气胸/纵隔气肿并发症。因此，早期识别、及时转诊至肺移植中心是改善预后的关键。
三、临床启示：这些 “红色信号” 需警惕上肺为主的纤维化 + 气胸 / 纵隔气肿：若患者 CT 显示双上肺胸膜增厚、蜂窝样变，同时合并自发性气胸或纵隔气肿，需高度怀疑 PPFE；激素治疗无效的 “限制性肺病”：若患者表现为限制性通气障碍、DLCO 下降，且对糖皮质激素无反应，需排除 PPFE；不明原因的体重下降：PPFE 患者常出现严重消瘦，需与肿瘤、结核等消耗性疾病鉴别；警惕 “误诊陷阱”：PPFE 易被误诊为 IPF（IPF 以下肺为主）或结节病，需结合影像学特征和病理检查区分。四、专家提醒：面对罕见病，我们该做什么？对于患者：
若出现 “活动后气短、干咳、体重下降” 等症状，尤其是有吸烟史或职业暴露史者，应尽早完善胸部 CT 和肺功能检查；若确诊 PPFE，需定期随访肺功能和影像学，一旦出现气胸或呼吸困难加重，立即就医。对于医生：
遇到上肺为主的纤维化病变，需警惕 PPFE，结合临床排除其他疾病；确诊后尽早转诊至肺移植中心，评估移植可行性，为患者争取生存机会。结语64 岁工程师的病例为我们揭开了PPFE的神秘面纱 —— 这种罕见病以 “上肺纤维化、进展迅猛、预后极差” 为特点，却常因认知不足被误诊。希望通过本文，能让更多人了解 PPFE 的 “凶险信号”，实现早期识别与干预。
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